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【レポート】対象者情報・基本的情報を上手く書くコツ【リハビリ実習・レジュメ】




書類・レポート
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「なんかこの対象者のイメージが掴みずらい」
「せっかく書いたレジュメの内容が相手に上手く伝わらない…」

 

臨床実習では、レジュメを作成して学校で発表するケースも少なくありません。

そのなかでも『対象者情報』はレジュメ作成でおろそかにされがちですが、かなり重要。

 

対象者情報はレジュメを読む人が唯一、知ることのできる対象像です。

どんなに素晴らしい考察を書こうが、ここをおろそかにしては読み手のイメージは膨らんでいかず、伝わりにくいレジュメになってしまいます。

 

今回は、レジュメの重要な冒頭文である対象者情報を書くための情報収集と書き方についてお話していこうと思います。

 




レポート作成に必須!スムーズな情報収集の方法

まず最初に学生がしなければならないことは『情報収集』です。

情報がなければリハビリは出来ませんし、安全に実施することもできません。

もちろんレポートだって書けませんよね。

 

まずはレポート作成に必要あろう情報をピックアップしていきます。

必要になりそうな情報は、みんな持ってる「理学療法基礎評価学 」の教科書に載っていますので、それを参考にしてください。

 

基本的には以下の情報があればOKだと思います。

 

  1. 対象者情報
    氏名性別 生年月日 診 断 名 発病時期 入院時期
  2. 基本的情報
    家族構成 家庭環境 職歴 生活背景
  3. 医学的情報
    現病歴 主訴 既往歴 術式 服薬
  4. 他部門情報
    主治医 看護士 作業療法 言語療法 他

 

これらを患者との問診や何気ない会話から埋めていく事を「情報収集」といいます。

 

臨床実習での情報収集の方法

情報収集をするには3つの方法があります。

 


  1. 患者に会う前に仕入れる情報
  2. 患者に会ってから仕入れる情報
  3. 患者と打ち解けてから仕入れる情報

 

 

この段階を踏んでいかないと信頼関係が築けなかったり、最悪の場合リハビリ拒否なんてことになりかねません。

ひとつひとつ解説します。

 

スムーズな情報収集①患者に会う前に仕入れる情報

患者に合う前に仕入れる情報はメチャクチャ重要になります。

なぜなら、この情報から患者のイメージを膨らませ、どのように対応していくか決定することができるから。

この情報はキミが患者に接する作戦を練るために必要な情報ということになります。

 

患者に会う前に仕入れる情報は、主に3つの仕入れ先があります。

 


  1. 入院時情報シート
  2. カルテ情報
  3. リハビリテーションサマリー

 

この3つを確認し、情報を手に入れていきましょう。

患者に会う前に仕入れる情報はできるだけ多いほうが良いのですが、最低限レベルで情報収集したい項目は以下の通り。

 


  1. 患者氏名
  2. 年齢
  3. 性別
  4. 入院部屋
  5. 疾患名
  6. 障害名
  7. 簡単なADL

 

最低でもこの7項目はかき集めてから患者に会いに行きましょう。

そして、この情報から、どうやって患者に接していこうか作戦を立てます。

 


【患者に会う前情報から予想すること】

  1. 運動リスク
  2. 使用補助具
  3. 移乗動作の方向
  4. リハビリする場所の選定

 

年齢からもリスク管理は出来ますし、疾患名や障害名から起き上がる方向を決定させる因子にもなりますよね。

こういった情報はとても重要なんです。

 

スムーズな情報収集②患者に会ってから仕入れる情報

実際に患者に会うことで得られる情報を指します。

ぼくたちが患者を見て感じ取った情報と、患者に質問をして得た情報をまとめておきましょう。

 


【患者を見ることで得られる情報】

  1. 第一印象
  2. 障害部位の状態(視診)
  3. 体格
  4. 動作
  5. 皮膚の色
  6. 表情

【患者に質問をして得られる情報】

  1. 礼節は保たれているか
  2. コミュニケーション能力
  3. 失語の状況
  4. 記憶
  5. 主訴
  6. HOPE
  7. 性格

 

これらの情報はプログラム立案やゴール設定の決定に大きな役割を持ちます。

この情報がないと、リハビリの提供は難しくなってしまいます。

患者さんが答えやすいように、『いつ』『どこで』『どのように』質問するかを考えておくといいですね。

 

スムーズな情報収集③患者と打ち解けてから仕入れる情報

情報収集には『当たり障りない質問』と『嫌悪感を感じる質問』があります。

当たり障りない質問は、患者に出会た初日に収集してしまえばいいのですが、嫌悪感を感じる質問はある程度時間を置いて信頼関係が築けてから聞いたほうが良いです。

 


【嫌悪感を感じる質問】

  1. 家族構成
  2. 住まい環境
  3. 病前生活
  4. これからやりたいこと
  5. お金の話
  6. 介護の話

 

これらは人によっては「質問されたくない、答えたくない」と思いやすい質問項目です。

この質問をするのは、信頼関係が築けてからにするか、むしろ質問しないほうがいいかもしれません。

 

特にお金や介護の話は学生には話しにくいものです。

こういった場合、MSW(メディカル・ソーシャル・ワーカー)に情報収集しにいくことをおすすめします。

 

また、病前生活や今後の生活なども先に聞いてしまいがちですが、急に入院になった方はまだ病気を受容できていない可能性もあります。

そんな人に病前生活などを聞くと「もうあのころには戻れないかも…」とガッカリしてしまうので、入院時に質問するのは避けたほうが無難です。

 

情報収集をレポートやレジュメに書く方法

情報収集が済んだところで、レポートに情報を入れていきましょう。

情報を載せる順番は『読み手がどんな順番で読めば理解しやすいか』という所に気を配ってください。

 


  1. 70歳 A様 右大腿骨頸部骨折 女性
  2. A様 70歳 女性 右大腿骨頸部骨折

 

1より2のほうが読みやすく、認識しやすいのは分かりますよね。

人は無意識のうちに読む順番を決めているので、それに沿って情報は理解しやすいように書きます。

 

例えば、TUTAYAの会員カードの登録や、スマホの契約を思い出してもらうと分かりやすいとおもいますが、あれもぼくたちが書きやすいように質問の順序がほぼ決まっています。

 

一般的な申込用紙の例

参考サイトはこちら

 

このように、相手が『読みやすい流れ』を踏まえて、レジュメではどんな順序で書いていけばよいかを考えていきます。

伝える相手や必要な事項により、うまく取捨択一していってください。

 

対象者情報をレポートやレジュメに載せる順番

対象者情報を上手く書くコツは『順番』です。

載せる順番を意識していきましょう。

 

一般的情報

  1. 氏名
  2. 年齢
  3. 性別
  4. 利き手
  5. 身長、体重、BMI
  6. 住所
  7. 主訴、HOPE、NEED

 

医学的情報

  1. 診断名
  2. 障害名
  3. 受傷機転
  4. 現病歴
  5. 術式、禁忌
  6. 投薬情報

 

社会的情報

  1. 家族構成、同居家族
  2. キーパーソン、主な介護者
  3. 病前生活(病前ADL)
  4. 家族のHOPE、NEED
  5. 家屋状況
  6. 職業
  7. 経済状況
  8. 趣味、嗜好(酒、タバコ)

 

他部門情報

  1. 医師
  2. 看護師
  3. 介護士
  4. ソーシャルワーカー
  5. 作業療法士
  6. 言語聴覚士

 

このような順番になります。

 

もちろん、不要な場合は削除して頂いてOKですし、追加で何か入れても構いません。

場合によっては順序を入れ替えたほうが伝わりやすくなることもあります。

 

対象者情報を書く際の注意点と目的

それでは、情報収集をして得た対象者情報をレポートに書く際の注意点と目的をお伝えします。

なぜ対象者情報を載せる必要があるのでしょうか。

 

【一般的情報】の注意点と目的

  • 氏名性別:氏名は伏せ字もしくはイニシャル
  • 生年月日:〇〇年(和暦)〇月(〇歳) 日にちは不要
  • 身長 体重 BMI
  • 住所:細かく書かない
    退院後の通院や、買い物などの考察に使用、不要なら書かない。個人情報に注意
  • 主訴、HOPE:本人が困っていると訴えていること(主訴) 、現在どのような症状(現在症)があり、生活にどの程度影響しているかなどをまとめる
  • その他個人因子:趣味、興味、嗜好、特技など患者との関わりの上で必要と思われるもの、予後生活にも使える

 

【医学的情報】の注意点と目的

  • 診 断 名:疾患名障害等を正式な医学用語で書く 略語不可
  • 発病時期:初発時期
  • 入院:〇年より〇回 今回〇年〇月より入院( or 〇年〇月退院)
  • 現病歴
    現在主として治療の対象となっている病気が「いつごろ(初発時期)・どのような状態で
    (発病経過,発病時の状況)」はじまったのか、発病後の経過(初発時にの治療の内容や結果)
    をふくめてまとめる
    ケースの今の状態の理解や、再発予防のためのウィークポイントなどの情報となる

 

【社会的情報】の注意点と目的

  • 家族構成
    家族構成を示す図(患者と同居する家族は点線で囲み、本人には印をつける※画像参照)、家族関係、経済状況、遺伝疾患の有無等の確認。ケースのリハビリテーションゴールや、生活について検討する場合に必要となる
  • 職歴
    年齢にあった役割経験、生活習慣、仕事の経験を知ることでケースを理解し、今のライフ
    ステージとの関係からみたリハビリテーションゴールや援助目標決定の情報となる
  • 生活背景・環境
    人的環境(キーパーソン)、住んでいる家の環境、治療費や生活費などの経済状況、住んでいるもしくはこれから生活する予定の生活環境(社会資源の有無や地域の文化的背景など)を確認し、退院後の計画を立てる際に必要
  • 家族のHOPE:家族が思う理想と希望、患者のHOPEや医師やセラピストの展望と異なる場合が多く、どちらを優先すべきか考察する

 

「※」ジェノグラム

 

【他部門情報】の注意点と目的

ケースの治療や援助に関連する作業療法以外の専門職や部門,場合によっては家族その他関
連する人や部署からの情報をまとめる

 

  • 主治医
    主治医の治療方針、薬物治療(種類・量・目的・副作用の有無、薬物の一般的情報はゴール設定上必要ならまとめる)退院時期など
  • 看護師
    病棟での生活の自立度、行動、看護方針などを確認。特にリハのADL自立度と病棟での自立度で差がある場合が多い
  • 作業療法士・言語聴覚士
    各コメディカルがどのような目的を持ってリハビリをしているか確認、またはOT・STからPTに対する要望などを聞き、まとめる
  • その他
    ケアマネージャーやソーシャルワーカー、介護士など患者に特別に関わっている職種があればその内容と治療・援助方針をまとめる

 

実際に学生の書いたレジュメを見てみよう

旧花咲かPTでは、レジュメのテンプレートを作成しております。

実際に学生が作ったものですので、ぜひご参照ください。

医療学生が作成したレジュメ/レポートのテンプレート(参考画像あり)臨床実習での書き方を学ぼう>>>

 

まとめ:情報収集がしっかりできないとレポートは書けない

レポートを書く場合、最も大切なのが情報収集です。

特に対象者情報は、本人のみならず家族や他部門など情報取集する先が多いので学生には少し大変かもしれません。

だからこそ、「○○の情報が欲しいので、Drに話す時間を作って頂けませんか?」と、指導者に相談しましょう。

時間は作ってくれるはずです。

 

そして、集めた情報は見やすくまとめ、レジュメに落とし込んでいきます。

『読み手がどんな順番で読めば理解しやすいか』を意識し、分からなければ当記事の順番通りに書けば特に問題はないです。

レジュメの玄関口となる対象者情報の書き方を学び、読みやすいレジュメの作成を目指していきましょう!

 

対象者情報が上手く書けたら次は考察です。

考察のスムーズで簡単な書き方はこちらの記事をご参照ください。

【テンプレート】考察ってなに?レポートを簡単にまとめる書き方【リハビリ実習】
理学療法士の学生が最も苦手とする『考察』について、スムーズに、悩むことなく書ける方法をお伝えします。