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クリニカルノートやデイリーノートの記載方法として、SOAPで記載するように教えられると思います。
しかし、SOAPの基本的な書き方は知っているけど、上手く書くことができない！と悩んでいる人も多いのではないでしょうか。
そんな学生に多い「SOAP」の書き方の悩みを、できる限り簡単に解説していきます。
【参考文献】
分かりやすく解説！リハビリでのSOAPの書き方
実際に現場で起きやすい状況を作り出し、SOAPで考えていってみましょう。
ひざ痛を訴える患者に対するSOAPは？
「S：subjective」の分かりやすい書き方
対象の訴えをそのままに書きます。
対象とは
- 患者本人
- 患者家族
が含まれます。
【患者がしゃべってる言葉をそのまま記載する】
- 右足をつくときに膝の内側が痛いんです
- 階段がキツくて
- 安静にしてると痛くないです
「O：objective」の分かりやすい書き方
「S」に対する客観的なデータを記載します。
あくまで「S」に対するものが中心であり、歩行の様子や評価の結果、治療を施した内容などを記載していきます。
【客観的にどういう結果になったのかを記載する】
- 右立脚期に膝折れがある
- 逃避性破行の出現
- 階段は1足1段で昇降する
- 膝内側に4横指の隙間あり
- FTA180度以上
- 膝屈曲可動域90度
「A：assessment」の分かりやすい書き方
「S」「O」に対する自分の理学療法士としての考えを書きます。
自分の臨床知識や教科書などの文献を参考にしてもOKです。
【自分の考えを記載する】
- 荷重時痛と跛行があり、炎症の疑いがある
- 階段で疼痛が増悪するので、しばらく階段は避けるべきか
仕事柄、段差昇降は避けられないのであれば膝サポーターを試してみるとよいか - 膝内側に4横指の隙間があり、FTAも180度以上あることから、内反膝のOAが疑われる
- 膝屈曲角度の低下、その他関節も精査をすべきか
「P：plan」の分かりやすい書き方
「A」に対する答えを記載します。
もちろん、様々なことがここには書かれるはずです。
【Aに対する計画を記載する】
- 炎症疑いに対して評価を実施していく
まずは周径を実施し、その後医師に相談 - 膝サポーター選定を技師装具士と実施
ストレスを軽減させるためには支柱付きのほうがよいか？ - OAに対する評価、治療を進める
- Patellaの動きの確認、膝に関与する2関節筋の筋緊張や可動域の検査をしていく
SOAPの書き方の流れ
このようにSOAPは流れるように記載していくものです。
- 「S」：右足をつくときに膝の内側が痛いんです
- 「O」：右立脚期に膝折れがある・逃避性破行の出現
- 「A」：荷重時痛と跛行があり、炎症の疑いがある・階段で疼痛が増悪するので、しばらく階段は避けるべきか？仕事柄、段差昇降は避けられないのであれば膝サポーターを試してみるとよいか
- 「P」：炎症疑いに対して評価を実施していく・まずは周径を実施し、その後医師に相談・膝サポーター選定を技師装具士と実施・ストレスを軽減させるためには支柱付きのほうがよいか？
もちろん、これで終わりではありません。
「P」を実行した後にどうなったのか？を、またSOAPで記載していく必要があります。
SOAPは1回では終わりません。
何度も何度もSOAPサイクルを回して、思考を深めていく物なのです。
勘違いしやすい？間違えたSOAPの書き方
SOAPは多くの病院がカルテに記載している記述方法なので、学生の内から慣れ親しんでおくことが重要です。
しかし、SOAPはあくまで「記録」であり「レポート」ではありません。
ありのままを書けばいいですし、思ったことを書けばいいんです。
そんな中、勘違いしやすいのが以下の３項目。
- 「SOAP」は実施した全ての治療を書かなくてはならない
- 「変化なし」の場合は書かなくてよい
- 箇条書きはNG
これ、全部間違いです。
「SOAP」は実施した全ての治療を書かなくてはならない…は間違い！
SOAPには学生が実施し、考えたことを全て記載しなければいけないのか？というとそんなことはありません。
先ほどSOAPの例を見せましたが、「右ひざの痛み」に着目しているのであれば、右ひざの痛みに対するSOAPを書いていけばいいんです。
片麻痺患者に多いのですが「歩きにくい」「手が動かしにくい」と2つの問題を提示してくることも多いです。
しかし、そのすべてに対応しようとするととてもついていけないと思いますし、時間がいくらあっても足りません。
学生の内は「1つのこと」に着目し、集中して取り組むとイイと思います。
ただ、「O」には本日実施した内容を箇条書きでいいので書いておくと、指導者も読んでて疑問がすくなくなりますし、自分も後から見て理解しやすいと思います。
「変化なし」の場合は書かなくてよい…は間違い！
よくあるのが「変化なし」や、「体調不良につき実施せず」という内容を書かない。
これ、間違いです。
SOAPはカルテと同じなので、「変化が無かった理由や主観的な考え」や「実施できなかった理由」を記載します。
もしかしたら患者家族や他部門スタッフに提示しなければならないこともありますので、空白は最もマズいんです。
「熱発のため病棟ナースに確認後リハビリ介入中止とした」
などと記載しましょう。
箇条書きはNG…は間違い！
SOAPは箇条書きで書いたダメなのか？というとそんなことは一切ありません。
書きやすい方法、読みやすい方法で書いてください。
もちろん、絵や画像を挿入してもOKです。
リハビリ学生がSOAPの書き方で最も困る「A:assessment」
アセスメントは学生が最も躓きやすい箇所ですが、自分の考えを述べるだけなのでそんなに難しくないはずです。
もちろん、知識が必要な場合もありますが、素人でもアセスメントはできます。
たとえば、子供を持つお母さんの場合。
【例題：子供が熱を出した】
- 「S」：なんか体がだるいし、あつい
- 「O」：熱が38.5度 学校でインフルエンザが流行っている 予防接種はしていない
- 「A」：急な発熱や、学校の状況からインフルエンザが疑われる
- 「P」：マスクを着用し、インフルエンザの検査を目的にA病院の予約を取る 学校と会社は休む
こんなこと、世のお母さんはいくらでもやってるはず。
素人なのにですよ？
それに医療学生の皆さんが負けるはずありません。
「間違えたらどうしよう」とか考えず、どんどん自分の考えを出していってください。
それでも本当にアセスメントができないのであれば、評価や情報不足です。
もう一度、徹底的に評価をしましょう。
【合わせて読みたい】
リハビリ学生に告ぐ！SOAPの書き方は複雑ではない！
SOAPで書くことに臆する学生が多いのですが、そんなにSOAPは難しくないです。
学生が入手した情報を書き入れる「部屋」が決まっているというだけの話。
あくまでSOAPは1つの「記録する手段」です。
むしろ部屋数の多いICFのほうが難しいくらいですよ。
もう一度この記事を読み返して、臨床のリハビリ現場で使えるSOAPの書き方の基本を掴み、実習に臨んでください。
SOAPはレジュメ作成にも役に立ちます。
レジュメの書き方はこちらの記事にまとめていますので、ご参照ください。
