日常生活活動（ADL）は、理学療法士（PT）として働いていると、臨床現場で何度も耳にする言葉ですね。
急性期や回復期の病院では、病気やけがによって身体機能が低下した患者さんが、再び自宅で生活できるようになることを目標にリハビリテーションを進めていきます。
患者さんが退院して自宅で生活するためには、どのような能力が必要になるのでしょうか。
また、理学療法士として、どのような点に注目して評価や治療を進めればよいのでしょう。
大切なのは、食事やトイレ、入浴といったADLの動作ができるかどうかだけでなく、その動作を行うまでの過程や、動作を終えた後の行動まで考えることです。
患者さんが実際に生活する場面を具体的に想像しながら、必要な能力と問題点を整理していきましょう。
日常生活を送るために必要なことは？困る場面から考えよう
ADLの代表的な項目として、次の5つが挙げられます。
- 食事
- 整容
- 更衣
- 排泄
- 入浴
これらの動作を自分で行えるようになれば、誰でも自宅に帰って生活できるのでしょうか。
もちろん、そうとは限りません。
食事や更衣などの基本的な動作ができても、実際の生活では、動作を始めるまでの準備や必要な場所への移動、使用した道具の片付けなど、さまざまな行動が求められます。
理学療法士は、目の前の動作ができるかどうかを評価するだけでなく、その動作を成立させるための一連のプロセスについても考える必要があるのです。
日常生活で困ってしまうこととは？
ここでいうプロセスとは、目的とする動作を行う前の準備から、動作中の行為、終了後の片付けなどまでを含む一連の流れを指します。
食事を例に考えてみましょう。
病院では食事が配膳されるため、患者さんは目の前に用意された食事を食べるだけで済むこともあります。しかし、自宅では食事をする場所や介助の有無、本人の生活習慣によって、必要な能力が変わってきます。
食事をするためには、次のような点を確認しなければなりません。
- 食事をする場所まで、どのように移動するのか
- ベッド上で食べるのか、それとも椅子に座って食べるのか
- 食卓まで移動する場合、歩行や車椅子操作は可能なのか
- 食器や箸などを、自分で準備できるのか
- 食事を終えた後、食器を片付けることができるのか
同じ食事というADLであっても、食事をする場所や準備の方法によって、必要な移動能力や上肢機能は異なります。
食事を終えた後の行動についても考えてみましょう。
自宅で生活する場合、使用した食器を洗ったり、食器洗浄機に入れたりすることがあります。
食器洗浄機を使用するのであれば、食器を運ぶ能力だけでなく、食器を効率よく並べるための上肢機能や立位バランスなども必要になるでしょう。
もちろん、家族が食事の準備や片付けを担当する家庭もあるため、すべての患者さんに同じ能力が必要なわけではありません。
重要なのは、患者さんが退院後にどのような生活を送るのかを把握し、その生活に必要な能力を評価することです。
このように生活の流れを細かく考えていくと、患者さんが困る可能性のある場面が見えてきます。そこから問題点を整理することが、実際の生活につながるADL評価の第一歩になるのです。
ADL評価の考え方：朝起きたら何をするのか？
あなたは朝起きたら、まず何をするでしょうか。
トイレに行く、顔を洗う、歯を磨くなど、人によって行動の順番は異なると思います。
毎日何気なく行っている動作ですが、理学療法士がADLを評価するときには、もう少し細かく考える必要があります。
動作をひとまとめにして考えるのではなく、実際にどのような動作を行い、どのような身体機能を使っているのかを分析することが大切です。
日常生活の評価は動作分析から始めよう
理学療法士は、身体機能や動作を評価し、患者さんが日常生活で抱えている問題を解決するために関わる専門職です。
そのため、ADL評価でも動作分析を基本に考えていきましょう。
ここでは、私自身が朝起きてから洗面所に向かうまでの行動を例に挙げてみます。
私は朝起きたら、まず携帯電話で時間を確認します。
携帯電話を枕元に置いているため、最初に行うのは、手を伸ばして携帯電話を探す動作です。
時間を確認した後は、布団から起き上がります。
床に敷いた布団で寝ているので、側臥位（横向き）になり、四つ這いの姿勢を経て立ち上がります。
その後、布団を整えてから、洗面所まで約2mを歩いて移動します。
この一連の行動を整理すると、次のようになります。
- 枕元にある携帯電話を探す
- 携帯電話をつかんで顔の前に持ってくる
- 時間を確認する
- 寝ている姿勢から起き上がる
- 四つ這いの姿勢を経て立ち上がる
- 布団を整える
- 洗面所まで歩いて移動する
普段は意識することのない行動ですが、ひとつずつ分解すると、さまざまな動作が組み合わさっていることがわかります。
患者さんのADLを考えるときにも、このように目的とする行動に至るまでの過程を整理してみましょう。
たとえば、起き上がりが難しい患者さんであれば、寝返りや起き上がりの動作を評価する必要があります。
洗面所までの移動が難しい場合には、立ち上がりや立位バランス、歩行能力なども確認しなければなりません。
単に朝起きることができるかどうかを確認するのではなく、どの動作で問題が生じているのかを把握することが重要です。
朝起きて時計を見るまでに必要な身体機能の評価
ここからは、朝起きて携帯電話で時間を確認するまでの動作について、さらに細かく分析してみましょう。
私は目が覚めたとき、すぐに起き上がって携帯電話を探すのではなく、横になったまま手を伸ばし、手探りで携帯電話を探します。
携帯電話に触れたら、それを手でつかみ、顔の前まで持ってきます。
その後、画面を確認し、必要に応じてボタンを操作して時間を確認するという流れです。
この動作を実現するためには、いくつかの能力が必要になります。
- 手を伸ばして携帯電話を探す能力
- 携帯電話を手でつかむ能力
- 携帯電話を顔の前まで持ち上げる能力
- 画面を見て時間を確認する能力
- 必要に応じてボタンを操作する能力
これらの動作を実現するために必要な身体機能を考えてみましょう。
1．手を伸ばして携帯電話を探す動作
肩や肘を動かして手を伸ばすためには、肩関節や肘関節の可動域、筋力、運動を調整する能力が必要です。また、携帯電話がどこにあるのかを手の感覚から把握するためには、触覚などの感覚機能も重要になります。
2．携帯電話をつかむ動作
携帯電話をつかむには、指を曲げて物を保持するための筋力や、指先の細かな動きを調整する能力が求められます。手指の関節可動域や感覚機能も、安定して物をつかむために欠かせません。
3．携帯電話を顔の前まで持ち上げる動作
携帯電話を顔の前まで持ち上げるには、肩関節の屈曲や水平内転、肘関節の屈曲などが必要です。さらに、携帯電話を落とさずに保持する筋力と、目的の位置で手を止める運動制御能力も求められます。
4．画面を見て時間を確認する動作
画面を見るためには、視覚機能に加え、画面の情報を認識して理解する能力も必要になります。ボタン操作が必要な場合には、指先の巧緻性や操作に必要な認知機能も関係するでしょう。
このように、日常生活で何気なく行っている動作にも、さまざまな身体機能や認知機能が関係しています。
理学療法士は、実際の動作を観察しながら、どの身体機能が動作の成立に関係しているのかを考え、必要に応じて可動域、筋力、感覚、バランス、運動制御などを評価します。
そのうえで、動作を妨げている問題点を整理し、改善に向けた治療プログラムを立案していくのです。
ただし、動作ができない原因は、必ずしも身体機能の低下だけとは限りません。認知機能や環境、道具の使いやすさなども関係するため、複数の視点から評価することが大切ですね。
細かく考えるだけでは不十分？患者さんに伝わる評価と治療をしよう
ここまで、日常生活の動作を細かく分解し、必要な身体機能を考える方法を紹介しました。
動作を細かく分析することは、問題点を見つけるために重要ですが、細分化すること自体が目的になってはいけません。
たとえば、患者さんが起き上がる練習をしているのに、携帯電話をつかんで顔の前に持ってくる練習ばかり行っていたら、患者さんは何のために練習しているのか理解しにくいでしょう。
細かい分析は理学療法士が問題点を整理するために活用し、実際の練習では患者さんの目標や生活に結びつけて説明することが大切です。
患者さんが理解しやすい目標を設定し、必要な動作を練習できるように工夫していきましょう。
環境を考えることで、できる動作が増えることもある
たとえば、患者さんの自宅で、寝室からトイレまでの距離が5mあり、途中に手すりがなく、トイレの入口が引き戸になっているとします。
この場合、トイレまでの移動を評価するだけでは、十分とはいえません。
歩行能力に加えて、扉を開けるときの立位バランスや、扉を引く際に身体をどのように支えるのかについても確認する必要があります。
歩行中は問題がなくても、片手で扉を引いた瞬間にバランスを崩す可能性があるからです。
このようなケースでは、杖を使用して歩く方法や、壁に手をつきながら移動する方法、手すりを設置する方法などを検討します。ただし、壁伝いの歩行が安全かどうかは、患者さんの身体機能や壁の構造によって異なるため、実際の環境で確認することが欠かせません。
また、扉の開閉が難しい場合には、手すりの設置位置や扉の種類、移動経路などを見直すことで、安全にトイレを利用できる可能性があります。
身体機能の改善を目指すことはもちろん重要ですが、環境を調整することで、現在の能力でも実行できる動作が増える場合もあります。
患者さんができないことだけに注目するのではなく、どのような方法なら安全にできるのかを考え、実際の生活につながる解決策を提案することも、理学療法士に求められる能力です。
まとめ：ADL評価では生活動作を細分化して問題点を見つけよう
理学療法士がADLを評価するときには、食事や更衣、排泄といった動作ができるかどうかを確認するだけでは不十分な場合があります。
患者さんが退院後に自宅で生活するためには、目的とする動作だけでなく、その前後に必要な準備や移動、片付けなども考慮しなければなりません。
たとえば、料理をする能力があっても、買い物に行けなかったり、必要な食材を自分で運べなかったりすれば、日常生活で困る場面が生じるでしょう。
調理動作そのものに問題がなくても、食材を準備する段階で支援が必要になる可能性があります。
このように、患者さんが朝起きてから夜寝るまでの生活を具体的に想像し、どの場面で困るのかを考えてみてください。
そのうえで、問題となる動作を細かく分析し、必要な身体機能や認知機能、環境面の課題を整理していきましょう。
ADL評価は、単にできることとできないことを分類する作業ではありません。患者さんが望む生活を実現するために、何が必要で、どのような支援や工夫があれば実現できるのかを考えることが大切です。
患者さんの生活を深く掘り下げて考えることで、評価の精度が高まり、より実践的なリハビリテーションにつながるはずです。
