理学療法学生は患者の本質を掴んだ問題点抽出を意識すべき!【リハビリ臨床実習対策】

臨床実習対策




「患者に対する問題点がなんなのか分からなくて抽出が難しい」
「自分の出した問題点がなんとなくしっくりこない、本当の問題は何なんだろう?」

 

問題点抽出まで来た学生さんはようやく臨床実習の半分くらいまで来たと言ってもいいいです。

でもこの問題点抽出も学生を苦しめる1つの項目であることは間違いない。

 

もちろん、今までの評価の過不足もあるでしょうし、そもそも評価が上手くいっていないのかもしれない。

そして出来上がった評価をICFに落とし込んで統合と解釈をするんだけど、これがまた難しい!

と嘆きのみなさん。

 

今回は問題点抽出をどのようにしていくか?というお話をできるだけ分かりやすく説明していきます。

問題点抽出は、問題点の本質が分かっていればそんなに難しいことではありません。

難しいのは「問題の本質をとらえる事」ですので、頑張ってください。

 

【参考書】

 

 

理学療法士は問題点を患者のHOPEから捉える

情報収集(リンク)の取り方の項で少しお話をしましたが、患者の情報収集が評価の基本になります。

情報収集で患者のHOPEを聞いたはずなので、そのHOPEに沿って考えていきましょう。

ただし、そのHOPEをそのまま目標設定とし、問題点として挙げてはいけません。

患者がなぜそのHOPEを伝えてきたのかをしっかり考えないと、全く斜め上の問題点抽出になりかねないのでご注意を。

 

患者のHOPEの捉え方と理学療法士のエゴ

例えば患者が「トイレに行きたい」というHOPEを伝えてきたとしましょう。

ここで理学療法士が「じゃあ歩けるようになって一人でズボンの上げ下ろしができるようにならなきゃ!」と考えて問題点抽出を#歩行困難と挙げてはいけません。

 

患者の「トイレに行きたい」という気持ちは、本当に歩けなければいけないのでしょうか?

例えば、大腿骨頸部骨折術後で荷重量が50%指示の患者の場合、1人でトイレに行くのが大変な場合もあります。

そうなると問題点として#歩行困難を挙げてしまうと、医師から荷重量100%可能の指示が出るまで#歩行困難の状況は続き、トイレにずっといけないことになります。

 

患者は「車いすでもいいからナースコールなくトイレに行きたい」と考えているのかもしれません。

そうすると必然的に評価項目も歩行の評価じゃなく、車いす駆動と移乗動作の評価が必要になってきますよね。

 

患者の訴えをしっかり聞き入れ、なぜそのような訴えをしているのかを深く考えないと、理学療法士独りよがりの治療となってしまいます。

それは理学療法士のエゴとなり、信頼関係も築けないことを知ってください。

問題点抽出はあくまで客観的に考えることが重要です。

 

評価結果からの統合と解釈

患者のHOPEからどんなことを望んでいるのかを把握出来たら、評価から「なぜその動作ができないのか」を考えます。

これを「統合と解釈」といい、理学療法学生が最も苦手とする項目の1つです。

 

統合と解釈は自分が今までやってきた評価や情報収集を元に、問題点との紐づけをする作業。

日々感じたこと、思った事をデイリーノートにしっかりかけていればおのずと解答は出てくるはず。

しかしそれもなかなか難しいので、簡単に統合と解釈の例をお伝えします。

統合と解釈は「なぜその動作ができないのかを評価から客観的に考える事」だと認識してください。

 

【例】
問題点:大腿骨頸部骨折でトイレに行けない
  • 患側50%免荷
  • 車いす駆動可能
  • 患側疼痛(+)
  • 股関節可動域制限
  • 大腿周囲筋筋力低下

 

まだまだ上げることができるはず。

 

でも目の前にいる患者は1人でトイレに行きたいんですよ。

1人でトイレに行くにはどんな動作や作業が必要なのか?

HOPEから問題点を導き出すプロセスはここにあります。

 

基本動作とADLから見る問題点の抽出方法

問題点:大腿骨頸部骨折でトイレに行けない

 

この患者によく話を聞いた結果、「歩けなくても車いすでもいいから1人で用をたしたい」という訴えがあったとします。

すると、トイレまでの移動とトイレの移乗動作を評価しなければなりません。

 

動作の見方は、【動作分析できない・苦手な人向けのポイントと書き方】でくわしく説明しているのでご参照ください。

動作分析できない・苦手な人向けのポイントと書き方【リハビリ臨床実習対策】
学生がなかなか理解できない動作観察と動作分析についてです。動作観察を超カンタンに行う方法や、動作分析に意義や目的、ポイントをまとめています。

 

トイレまでの移動とトイレの移乗動作を評価をするとなると『車いす駆動の評価』と『移乗動作の評価』は別々に行う必要があります。

移乗動作の評価もベッド→車いすではなく車いす→トイレで評価しなければなりませんよね。

便座の高さは一般的な椅子より低い場合が多いですから。

 

もちろん、下衣の上げ下ろしの評価も必要ですし、トイレットペーパーに手を伸ばすリーチ動作の評価も必要かもしれません。

 

目的の動作が決まれば、評価項目がドンドン決まってくるのは分かりますか?

これがトップダウン方式の評価になります。

患者のHOPEから真の訴えを導き出し、その動作を確認することで必要な評価が湧き出てきます。

だから真のHOPEを知ることが大切になるんです。

 

基本動作とADLから機能障害を見つける

問題点:大腿骨頸部骨折でトイレに行けない

動作を実際に行って貰うと、障害像が見えてきます。

 


  1. 体幹の屈曲ができず立てない
  2. 方向転換で患側に荷重させすぎてしまう
  3. 下衣の上げ下ろしでふらつく

 

などの問題点が浮き彫りになります。

可能であれば、細かく精査する必要がありますよね。

 


  1. 体幹の屈曲ができず立てない→股関節の屈曲角度と痛みは?
  2. 方向転換で患側に荷重させすぎてしまう→荷重量はどれくらいかけてしまっている?
  3. 下衣の上げ下ろしでふらつく→どのタイミングで、どの方向にふらつく?

 

この問題点を打ち消すことのできるプログラムを立てると、それが「プログラム立案」になります。

 

問題点抽出と治療プログラムの立て方

問題点抽出の方法は以下の通り。

 


  1. 患者のHOPEから真のHOPEを知る
  2. そのHOPEがなぜできないのか調べる(動作分析が手っ取り早い)
  3. 動作などからさらに細かく評価していく(ROMやMMTで数値化する)
  4. HOPEが達成できない理由を究明する(ICFで明確化するとよい)

 

そうやって出てきた問題に対し、プログラム立案し改善を図っていきます。

問題点は先ほど上がった

 

  1. 体幹の屈曲ができず立てない
  2. 方向転換で患側に荷重させすぎてしまう
  3. 下衣の上げ下ろしでふらつく

 

だったとしましょう。

これに対するプログラムを組んでいきます。

 

  1. 体幹の屈曲ができず立てない→股関節ROM-ex、健側重心の立ち上がり練習、手すりを利用した立ち上がり練習
  2. 方向転換で患側に荷重させすぎてしまう→体重計で荷重量を意識させる、荷重させない方向転換練習
  3. 下衣の上げ下ろしでふらつく→立位バランス練習、動的バランス練習

 

これでOK。

プログラム立案なんて、問題点がしっかりと抽出できていれば全く問題なく立てることができます。

 

プログラム立案で悩んでいる人は、問題点抽出が出来ていません。

問題点抽出が出来ていない人は評価が出来ていません。

評価ができていないひとは真のHOPEを理解していません。

 

患者のHOPEの本質に合ったプログラム立案

【患者のHOPE】
  • トイレに行きたい

 

歩いていかせなければ…!

と思いがちだけど、患者は本当に歩いてトイレに行きたいと思ってる?

もしかしたら、車いすでもいいからなるべく早く1人で行きたいと思っているのでは?

 

【動作分析】

トイレに行きたいという欲求を叶える為に、実際にトイレ動作を確認します。

その動作の中で問題となる動作を確認しましょう。

 

【さらなる分析と評価】
  1. 体幹の屈曲ができず立てない
  2. 方向転換で患側に荷重させすぎてしまう
  3. 下衣の上げ下ろしでふらつく

 

という問題が確認出来たら、その問題に対してさらに分析と評価を行います。

 

  1. 体幹の屈曲ができず立てない→股関節の屈曲角度と痛みは?
  2. 方向転換で患側に荷重させすぎてしまう→荷重量はどれくらいかけてしまっている?
  3. 下衣の上げ下ろしでふらつく→どのタイミングで、どの方向にふらつく?

 

その結果、問題となる評価項目がいくつか出てくるはずです。

それがHOPEができない理由の根底にある問題点です。

それを改善するプログラムを立案していきましょう。

 

【プログラム立案】
  1. 体幹の屈曲ができず立てない→股関節ROM-ex、健側重心の立ち上がり練習、手すりを利用した立ち上がり練習
  2. 方向転換で患側に荷重させすぎてしまう→体重計で荷重量を意識させる、荷重させない方向転換練習
  3. 下衣の上げ下ろしでふらつく→立位バランス練習、動的バランス練習

 

このような流れで、問題点抽出とプログラム立案を立てていきます。

治療や時間経過で患者の状態が変化したら、またHOPEが変わるかもしれません。

その場合、また最初から評価しなおします。

 

理学療法士の仕事は、この問題点抽出をしていく繰り返しだと考えてください。

そうやって患者の変化を確認しながら、徐々にADL拡大をし、HOPEをかなえていくことで患者のQOLも向上していくんです。

 

その他評価の方法や対策法はこちらの記事にまとめてありますので、ご利用ください。

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