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各疾患には日本理学療法士協会が提唱する「理学療法ガイドライン」というものがあります。
過去の様々な研究や文献、論文から効果の有無や信頼性の高さを分類し、ガイドラインとして多くの理学療法士が作成しているもので、我々も臨床介入の参考にしています。
学生も、エビデンスのある介入をしていく必要があるので、ここでは分かりやすくエビデンスのあるもの（信頼性が高いとされているもの）をピックアップし、記載していきます。
教科書に載っていることも重要ですが、このガイドラインも重要ですのでぜひ臨床参加研修（臨床実習）の参考にしてください。
今回は大腿骨近位部骨折についてです。
大腿骨近位部骨折は外傷性の疾患で、年齢にかかわらず「転倒・転落・事故」などで高齢者に多い骨折である。大腿骨近位部骨折は「大腿骨頸部骨折」と「大腿骨転子部骨折」に分けられる。
【参考書】
大腿骨近位部骨折の分類と特徴
- 大腿骨頸部骨折
：garden分類 - 大腿骨転子部骨折
：evans分類
【garden分類】
【evans分類】
- 60歳以上に多い
- 1:2で女性に多い
- 男性は頸部骨折、女性は転子部骨折が多い
理学療法としては、転子部骨折も頸部骨折も同じようなリハビリを実施していきます。
大腿骨近位部骨折の理学療法
主な受傷者は高齢者であり、受傷前から多くの疾患を持っていることが多いので合併症が生じやすい。
骨折のみに着目せず、全身状態も重要になります。
重要なのが予後予測で早期から理学療法の治療方針を固めていかないといけません。
これらを加味して治療プログラムを立てます。
単に、骨折が治ればいい、歩ければいいというわけにはいかないのが大腿骨近位部骨折の特徴です。
膝前十字靭帯損傷の実習で必須の評価法
膝前十字靭帯損傷の評価法について信頼性（エビデンス）の高いものをピックアップしていきます。
大腿骨近位部骨折の理学療法評価
- 筋力検査
：筋力と歩行能力は比例する
：受傷前から筋力低下を起こしている場合が多い
：健側の筋力も重要となる - 歩行能力評価
：歩行が再獲得できるか？が非常に重要
：歩行動作観察・分析
：歩行補助具の選定
：受傷前の歩行能力はどうか - バランス評価
：高齢者の転倒との関連性が高い
：Timed up＆go test（タイムド・アップアンドゴー・テスト：TUG）の実施
大腿骨近位部骨折の筋力評価
大腿骨近位部骨折の歩行評価
- 歩行補助具の選定
- 平行棒内歩行
- 10ｍ歩行
大腿骨近位部骨折のバランス評価
- ＦＲＴ（Functional Reach Test）
- ＢＢＳ（Berg Balance Scale）
- TUG（Timed Up & Go test）
- 2ステップテスト
【10m歩行・TUG・BBS】臨床実習で役立つリハビリ評価のカットオフまとめ | 花坂かPTS (ptkimura.com)
大腿骨近位部骨折のその他の評価
大腿骨近位部骨折のリハビリテーション
大腿骨近位部骨折は高齢者に多く、長期臥床による廃用症候群や肺炎などの合併症リスクが極めて高い。
早期離床は理学療法の基本となります。
特に早期からの荷重練習はとても重要となります。
しかし、高齢者の場合は精神機能の低下も回復を阻害する因子になるので、そういった場合は早期の荷重訓練に対して拒否反応を示したり、意欲が低下する症例も多いので単純に「早期荷重練習するほうがよい」とも言えません。
大腿骨近位部骨折の基本的な理学療法プログラム
- 立位練習
：平行棒内→歩行器→手放し - 歩行練習
：平行棒内→歩行器→杖→手放し - 関節可動域運動
：股関節外転、屈曲や膝関節屈曲・伸展
：スライディングボードなどを使い自動介助運動 - 筋力増強運動
：股関節周囲筋（屈曲、伸展、外転）と大腿四頭筋
：術直後はパテラセッティング - ストレッチング
大腿骨近位部骨折のリハビリの注意点
深部静脈血栓症の予防
循環障害や深部静脈血栓症（DVT）の予防は非常に重要です。
- 弾性ストッキングの着用
- 足関節の底背屈運動
- タオルギャザー
このような運動を盛り込み、できれば毎日行ってもらいます。
人工骨頭置換術の脱臼
大腿骨頸部骨折で、人工骨頭置換術を行った場合は人工関節置換術（THA）よりは程度は少ないものの、股関節の屈曲、内旋、内転位で脱臼する可能性があります。
特に認知症がある患者や、理解度が低下している場合、無意識のうちに禁忌肢位を取ってしまうことも。
特に起き上がり、ベッド上座位、靴の着脱の際は口酸っぱく注意して予防します。
術式も前方アプローチか、後方アプローチかで脱臼しやすい動きは異なるので、そこまで考えられると完璧ですね。
基本的に前方アプローチより、後方アプローチの方が脱臼しやすいです。
だから最近は前方アプローチが増えてきています。
後方アプローチの方が脱臼のリスクが高いので、この動画のような動作をしないようにします。
大腿骨近位部骨折のセルフエクササイズ
基本的にはロコモ体操のような下肢筋力強化運動を実施していきます。
【- 足踏み
：膝をゆっくり上げて5秒キープ - 膝伸ばし
：つま先を上に向けて膝を伸ばして5秒キープ - 足首運動
：つま先を反らして5秒キープ - 足の持ち上げ運動（SLR）
：寝たまま足を宙に浮かせて5秒キープ - スクワット
：何かにつかまり膝の曲げ伸ばし10回
大腿骨近位部骨折のリハビリまとめ
理学療法ガイドラインを見ると、術後の早期離床・早期荷重が求められていますが、高齢者に多い疾患なのでその人の心理状態・精神状態も加味するべきです。
術前評価、術後評価をしっかりとして、生活復帰を目指しましょう。
基本的に大腿骨近位部骨折は、受傷前と同じ能力を獲得することが目的となります。
受傷前が手ぶらで歩けていたなら手ぶら歩行がゴールになりますし、受傷前に車いすだったら車いす生活がゴールになります。
また、再転倒のリスクがあるのでしっかりとセルフエクササイズも指導士、退院後のフォローもしておくことをお忘れなく。
【参考】
